Реабилитация после инсульта: проблемы и перспективы

 Медицинский вестник, 29.06.2023

 

Инсульт является второй по частоте причиной смертности среди всех заболеваний и первой причиной инвалидизации. Его распространенность достаточно высока как во всем мире, так и в Беларуси.

Современные методы лечения позволяют оказать своевременную специализированную помощь, которая не только улучшает показатели выживаемости, но и снижает инвалидизацию, уменьшает неврологический дефицит, который может развиться после перенесенного инсульта

Кто-то быстро возвращается к повседневной жизни, а кого-то ожидает длительный этап восстановления.

Какой должна быть реабилитация после инсульта, обсудили за круглым столом в редакции «Медицинского вестника».

Инсульт как следствие

Сергей Марченко, заведующий отделом неврологии и нейрохирургии МНПЦ хирургии, трансплантологии и гематологии, главный внештатный специалист по ангионеврологии Минздрава:

сразу хочу отметить, что инсульты никогда не встречаются у здоровых людей. Огромную роль играют заболевания, которые являются факторами риска сосудистой катастрофы. Причем их нужно не только вовремя выявлять, но и правильно лечить.

Самые частые причины инсульта — атеросклероз сосудов головного мозга, артериальная гипертензия, различные заболевания сердца, в т. ч. нарушения ритма, сахарный диабет. Для профилактики инсульта хронические заболевания необходимо компенсировать: нормализовать сахар крови при СД, добиться нормальных значений АД при артериальной гипертензии и т. д.

В случае нарушения ритма сердца — обязательный прием антитромбоцитарных препаратов. Факторами риска инсульта также являются курение и злоупотребление алкоголем.

Одной из проблем, с которой сталкиваются специалисты при оказании медицинской помощи людям с инсультом, является несвоевременное обращение.

К сожалению, проблема в том, что вовремя приезжают только 30 % пациентов. Остальные попадают в больницу позже, а 40% —вообще через сутки. И такие поздние обращения — тяжелые пациенты.

Это серьезно ограничивает применение современных методов лечения, которые являются высокоэффективными, позволяющими более чем в половине случаев избежать глубокой инвалидности.

Существует простой тест для определения признаков инсульта FAST-тест (Face-Arm-Speech-Time, или «лицо-рука-речь-время»).

Если внезапно у человека появилась асимметрия лица, слабость в руке и/или ноге или нарушение речи, необходимо как можно быстрее вызвать скорую медицинскую помощь. Более того, насторожить должны внезапное нарушение координации, головокружение, необычная головная боль.

В целом любое резкое изменение в самочувствии — повод обратиться за медицинской помощью. Значение имеет время появления симптомов. Есть такой постулат: время равно мозг, т. е. чем раньше обратились за медпомощью, чем раньше начато лечение, тем больше нервных клеток сохранилось.

Сегодня терапевтическое окно при ишемическом инсульте может быть 9 часов (золотой стандарт 4,5 часа), но стоит понимать, что каждую минуту гибнут нервные клетки головного мозга, с течением времени их погибает все больше и больше, а значит и эффект от терапии будет хуже.

О раннем начале реабилитации

Екатерина Святская, доцент кафедры медицинской реабилитации БелМАПО, кандидат мед. наук.

Безусловно, от своевременности и эффективности оказания медицинской помощи на лечебном этапе зависит и эффективность последующей реабилитации.

Специалисты считают, что сегодня подходы к восстановлению пациентов после инсульта изменились. Ранее считалось, что «инсульт трогать нельзя, он должен лежать», сейчас речь идет о том, чтобы реабилитационные мероприятия после стабилизации состояния пациента начинались как можно раньше, не позднее 48 часов от начала заболевания.

Можно с уверенностью говорить, что восстановление пациента начинается уже с первых суток. Так, например, правильная укладка пациента в отделении интенсивной терапии — это уже элемент реабилитации.

По международным стандартам в первые 48 часов после инсульта пациент должен быть осмотрен мультидисциплинарной реабилитационной командой. От результатов осмотра будет зависеть целесообразность и возможность оказания реабилитационной помощи, ее объем, какие специалисты необходимы для проведения реабилитационных вмешательств.

Например, рациональное позиционирование и повороты пациентов способствуют профилактике контрактур, пролежней, гипостатической пневмонии, спастичности паретичных конечностей.

Противопоказаний для рационального позиционирования практически нет. Если головной конец кровати поднят на 30 градусов — это тренировка гравитационного градиента и подготовка к вертикализации пациента. А это, в свою очередь, подготовительный этап к активной реабилитации.

Если пациент находится в коме, начинается все с пассивных упражнений, профилактики контрактур, пролежней. Мы также боремся с угрожающими вторичными осложнениями, которые потом замедляют динамику реабилитации и ее темп. Инструктор приходит и поднимает пациенту ноги, руки, выполняет пассивные упражнения, переворачивает его и т. д.

Максим Барышев, заведующий отделением медицинской реабилитации РКМЦ Управления делами Президента Республики Беларусь.

В целом ранняя реабилитация — это первые три месяца от начала инсульта. Однако многое зависит от тяжести заболевания, функциональных нарушений, которые возникли. Если говорить об остром периоде — это ранняя мобилизация (активизация) пациента, повороты и перемещения в постели, если пациент доступен к контакту — обучение самостоятельным поворотам, перемещениям, присаживаниям в кровати.

Данные международных исследований свидетельствуют, что увеличение частоты занятий в течение 30–45 минут в сутки вне постели повышало шансы на благоприятный исход на 13 % и шансы пройти 50 м без посторонней помощи на 66 %.

Поэтому важны ранняя мобилизация и пассивная или, если это возможно, активная гимнастика (в основном суставная гимнастика с элементами растяжения). Далее пациента переводят на стационарный этап медицинской реабилитации в специализированные реабилитационные отделения.

Есть пять этапов медицинской реабилитации: лечебно-реабилитационный этап, этап ранней стационарной реабилитации, амбулаторный этап, домашний этап и этап поздней (повторной) медицинской реабилитации.

Максимальный эффект от реабилитации достигается, как правило, в первый год после инсульта. Так, динамика восстановления двигательных нарушений снижается к концу года реабилитации, а вот нарушенные когнитивные функции могут восстанавливаться и дольше. Занятия с логопедами и психологами могут продолжаться годами.

Бич наших пациентов — постинсультная депрессия. Она может возникать более чем в 40 % случаев.

Опасна сверхмотивация пациента, когда ожидания завышены, но восстановление идет тяжело, а также и ее отсутствие, когда у пациента нет желания что-либо делать. Все это может усугублять депрессивную симптоматику.